高額療養費

医療機関や​薬局の​窓口で​支払った​額が​1⁠か⁠月の​上限額を​超えると、​超えた額が​高額療養費と​して、​加入している​医療保険から​支給される。​上限額は​年齢と​所得に​よって​決まる。

2026⁠年8⁠月診療​分から​月の​上限額が​見直され、​8⁠月から​翌年7⁠月までの​1⁠年間の​上限額​（年間上限）⁠が​新たに​設けられた。​長く​治療を​続ける​人の​ための​多数回該当の​額は​据え置かれ、​年間上限に​達した後の​医療費は​保険者から​還付を​受けられる。

手続きの​窓口は​加入している​医療保険の​保険者で、​協会けんぽ、​健康保険組合、​共済組合、​国民健康保険、​後期高齢者医療広域連合などに​分かれる。​マイナ保険証を​使うか​限度額適用認定証を​出せば、​窓口での​支払いを​上限額までにと​どめられる。

• 対象と​なる​自己負担額は、​保険が​適用される​診療の​一部​負担金である。​保険外の​診療、​差額ベッド代、​入院時の​食事代などは​含まない。
• 同じ月に​同じ医療保険の​世帯​（被保険者と​被扶養者）⁠が​支払った​分は​合算できる。​70⁠歳未満は、​受診者ごと、​医療機関ごと、​医科と​歯科の​別、​入院と​外来の​別に​分けて、​21,⁠000⁠円以上の​ものだけを​合算する。​調剤薬局の​分は、​処方箋を​出した​医療機関の​分に​含める。
• 70⁠歳以上の​人は、​自己負担額を​すべて合算できる。
• 多数回該当は、​同じ​保険者での​療養に​適用される。​国民健康保険や​健康保険組合から​協会けんぽに​移った​場合など​保険者が​変わった​ときや、​退職して​被保険者から​被扶養者に​変わった​場合は、​回数を​通算しない。​該当した月は​連続していなくてもよい。
• 協会けんぽでは、​住民税非課税などの​低所得者に​当たる​人は、​マイナ保険証を​使う​場合でも、​限度額適用・​標準負担額減額認定証の​申請が​必要である。

• 70⁠歳未満・​年収約370⁠万〜⁠約510⁠万⁠円の​人が​医療費100⁠万⁠円の​治療を​受けた​場合、​自己負担は​約9.⁠3⁠万⁠円までとなる。
• 同じ​区分で​1⁠か⁠月の​医療費が​100⁠万⁠円の​場合の​上限額は、​85,⁠800⁠円＋​（1,⁠000,⁠000⁠円－286,⁠000⁠円）​×1⁠％＝92,⁠940⁠円である。​医療費が​300⁠万⁠円の​場合は​112,⁠940⁠円となる。
• 年収約370⁠万〜⁠約770⁠万⁠円の​区分では、​8⁠月から​翌年7⁠月までの​自己負担の​合計が​年間上限の​53⁠万⁠円に​達すると、​それ以上の​医療費は​保険者から​還付される。
• 70⁠歳以上で​一般の​区分の​人は、​外来​（個人ごと）⁠の​上限が​月22,⁠000⁠円・​年216,⁠000⁠円で、​入院を​含む​世帯ごとの​上限は​月61,⁠500⁠円である。

1. 1受診の前入院などで​医療費が​高額に​なりそうな​ときは、​マイナ保険証を​使えば​限度額の​情報が​医療機関に​提供され、​窓口の​支払いが​上限額までとなる。​オンライン資格確認を​導入していない​医療機関に​かかる​場合などは、​事前に​保険者に​限度額適用認定証を​申請し、​窓口に​出す。​協会けんぽでは、​申請した​月より​前の​月の​認定証は​交付されない。
2. 2受診の後上限額を​超えて​支払った​月に​ついて、​加入している​保険者に​高額療養費の​支給を​申請する。​入院が​2⁠か⁠月に​またがる​場合は、​診療月ごとに​申請する。
3. 3申請の後協会けんぽでは、​医療機関から​出される​診療報酬明細書を​確かめてから​支給する​ため、​支給まで​診療月から​3⁠か⁠月以上​かかる。
4. 4期限高額療養費を​受ける​権利は、​診療月の​翌月1⁠日から​2⁠年で​時効となる。
5. 5年間上限の申請協会けんぽでは、​年間上限額の​高額療養費の​申請は​2027⁠年8⁠月から​始まる。

• 高額療養費の​支給申請書​（協会けんぽでは​健康保険高額療養費支給申請書。​年間上限は​年間の​高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書​交付申請書）
• 窓口の​支払いを​上限額までにする​場合は、​事前に​限度額適用認定申請書​（協会けんぽで​低所得者に​当たる​人は、​限度額適用・​標準負担額減額認定申請書）
• 協会けんぽで​低所得者に​当たる​人が​マイナンバーを​使った​情報の​照会を​希望しない​場合は、​被保険者の​（非）​課税証明書

• 2026⁠年8⁠月から​2027⁠年7⁠月までの​期間でも、​年収約200⁠万⁠円までの​区分​（健保は​標準報酬月額15⁠万⁠円以下）⁠に​当たる​人には、​年間上限41⁠万⁠円が​適用される。​払い​戻しは​2027⁠年8⁠月以降に​なる。
• 厚生労働省は、​2027⁠年8⁠月から​所得区分を​細かく​分ける​見直しを​行うと​している。​あわせて、​年収200⁠万⁠円未満の​課税​世帯の​多数回該当の​額が​引き下げられる。
• 協会けんぽでは、​2026⁠年8⁠月から​交付される​限度額適用認定証の​有効期限は、​最長で​2027⁠年7⁠月31⁠日までとなる。
• 協会けんぽでは、​人工透析を​実施している​慢性腎不全などの​長期高額疾病の​人は、​医師の​意見書などを​添えて​申請すると、​健康保険​特定疾病療養受療証の​交付を​受けられる。​自己負担の​限度額は、​人工透析を​実施している​慢性腎不全の​人が​10,⁠000⁠円​（診療の​ある​月の​標準報酬月額が​53⁠万⁠円以上の​70⁠歳未満の​人は​20,⁠000⁠円）⁠である。​血友病や、​抗ウイルス剤を​投与している​後天性免疫不全症候群の​人は​10,⁠000⁠円である。
• 協会けんぽには、​高額療養費支給見込額の​8⁠割相当額を​無利子で​貸し付ける​高額医療費貸付​制度が​ある。
• 医療保険と​介護保険の​両方に​自己負担が​ある​世帯は、​合算した​年額が​限度額を​500⁠円以上​超えた​場合、​医療保険者に​申請すると​超えた分が​支給される​（高額医療・​高額介護合算​制度）。